心血管疾病是导致糖尿病患者死亡和残疾的最主要原因之一。尽管目前糖尿病的治疗取得了长足的进步，但心血管疾病在糖尿病患者中的发病率依然居高不下，已经成为了严重而又突出的问题。当前，如何优化临床治疗策略以改善糖尿病患者心血管事件预后，成为糖尿病治疗的首要任务之一。
2022年1月10日，美国心脏协会（AHA）在心血管领域著名期刊《循环》（Circulation）发表重磅科学声明，呼吁人们重视2型糖尿病心血管风险因素的综合管理。
声明内容主要包括：
（1）新型降糖药在改善糖尿病血糖控制、减少心血管事件方面的证据和疗效；
（2）血压控制对糖尿病心血管事件的影响；
（3）新型降脂疗法对糖尿病心血管风险因素综合管理的作用。
此外，声明还强调了生活方式干预、药物及手术治疗在遏制肥胖、代谢综合征（糖尿病前期、糖尿病以及心血管合并症的重要前期疾病）流行方面的重要作用。
截图来源：Circulation
心血管疾病包括冠心病、脑血管疾病、心力衰竭、外周动脉疾病、先天性心脏病等。2型糖尿病患者通常存在动脉粥样硬化以及心血管疾病的多个风险因素，如高血压、胰岛素抵抗、高血糖、肥胖和血脂异常等。- 动脉壁脂蛋白的沉积可导致动脉粥样硬化，当动脉壁沉积的斑块变得不稳定而破裂时，就会发生急性冠状动脉综合征和脑血管综合征；
- 胰岛素抵抗可通过促进产生粥样斑块、舒张功能障碍和心室肥厚，从而导致大血管异常；
- 高血糖可通过糖基化终末产物、氧化应激等因素促进心血管疾病的发生。此外，胰岛素抵抗和高血糖都会促进冠状动脉疾病、脑血管疾病和心力衰竭的发生。
声明撰写小组主席、美国俄亥俄州立大学医学院Joshua J.Joseph教授强调，在美国，仅有不到20%的2型糖尿病成人患者达到降低心脏疾病风险的目标（不吸烟；血糖、血压以及胆固醇水平正常）。当前科学声明重点关注的是主要不良心血管事件（MACE），包括冠状动脉疾病、脑血管疾病以及心力衰竭，值得关注的是，2型糖尿病成人患者死于MACE的可能性是普通成人的两倍！专家组成员在对截至2020年6月的临床试验证据进行了广泛审查后，更新了2型糖尿病患者临床特征以及更好地降低其心血管疾病风险方面的最新证据。声明指出，降低2型糖尿病患者心血管疾病风险的目标应包括以下7个方面：总体而言，对健康生活方式更高的依从性与2型糖尿病患者心血管疾病及其相关死亡风险的大幅降低有关。该声明还列举了2型糖尿病治疗的最新证据，这些证据将有助于临床医生和患者转变其治疗策略，即如何在更好地实现2型糖尿病管理的同时降低心血管疾病风险因素。AHA最近一期关于血糖控制的声明发表于2015年，彼时科研人员初步证实降糖药物或能降低心脏病、卒中、心力衰竭或心血管死亡的发生风险。自2015年以来，这些降糖药物的大型临床试验已经相继完成，结果证实新型2型糖尿病治疗药物GLP-1受体激动剂不仅能改善患者血糖水平和体重，并且能创新性地降低心脏病、卒中、心力衰竭以及肾脏疾病的发生风险。GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽和司美格鲁肽）可刺激胰岛素释放以控制血糖，还可通过降低食欲实现体重降低。▲GLP-1受体激动剂对心血管疾病风险因素的潜在影响（图片来源：参考资料[1]）此外，SGLT-2抑制剂（口服药物如坎格列净、达格列净、艾托格列净和恩格列净）可有效降低心血管疾病和慢性肾病的发生风险。SGLT-2抑制剂通过刺激肾脏促进葡萄糖从尿液中排泄，从而降低2型糖尿病患者中心力衰竭以及较为常见的肾功能减退的相关发生风险。▲SGLT-2抑制剂潜在靶向的风险因素（图片来源：参考资料[1]）声明强调，高血压的治疗中要注重个体化治疗原则。基于此，高血压的治疗中需尽可能减少治疗相关副作用，并避免对较为虚弱的患者进行过度的治疗。▲不同指南血压控制建议（图片来源：参考资料[1]） AHA在推荐中指出，他汀类药物仍然是降脂治疗中的一线首选药物。对于不能耐受他汀类药物或使用他汀类药物无法达到LDL-C治疗目标的患者，可以考虑使用其他类型的降脂药物，如依折麦布、贝特类降脂药以及PCSK-9抑制剂等。老年2型糖尿病患者（65岁及以上）与普通人群相比更有可能每日服用低剂量阿司匹林用以预防心血管疾病。但是，每日低剂量阿司匹林治疗是否恰当目前面临着质疑。声明指出，近期发表的最新研究表明阿司匹林可增加老年患者大出血的风险，其治疗风险可能超过其治疗获益。对于部分患者而言，其他新型、强效地抗血小板药物可能会更加有效。总体而言，AHA最新科学声明强调了综合、多学科以及个体化方法在降低2型糖尿病患者心血管疾病风险中的重要性，并郑重呼吁医学界采取迫切行动，基于最新循证证据采取最佳临床实践，在改善2型糖尿病治疗和护理的同时降低心血管疾病的发生风险。声明强调，针对2型糖尿病患者的最佳治疗应囊括药物或手术治疗、健康生活方式干预等，基于此我们有望在改善2型糖尿病管理的同时使患者体重也保持在健康水平。[1] Joseph JJ, et al.,(2022). Comprehensive management of cardiovascular risk factors for adults with type 2 diabetes: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, DOI: 10.1161/CIR.0000000000001040.
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